Le dossier du patient

Le dossier du patient contient les informations essentielles sur sa santé. En tant que médecin, vous êtes tenu d’ouvrir un dossier, papier ou informatisé, pour chacun de vos patients, de le gérer dans le respect du secret médical, de le conserver et d’y donner accès au patient, à sa demande.

Le contenu du dossier du patient

En établissement de santé public ou privé

Le contenu est fixé par l’article R.1112-2 du code de la santé publique, lequel prévoit que le dossier médical contient certaines informations, classées dans 3 catégories :

1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier;

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison prévue à l'article R. 1112-1-1 ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques...
 

2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour;

a) La lettre de liaison remise à la sortie prévue par l'article R. 1112-1-2 ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures)...
 

3. Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Seules les informations figurant dans les catégories 1° et 2° peuvent être communiquées.

En exercice en cabinet médical ou en société

Selon l’article 45 du Code de déontologie médicale (article R.4127-45 du code de la santé publique) le médecin doit tenir pour chaque patient un dossier ou fiche d’observation qui comporte les informations nécessaires à la prise en charge et au suivi du patient :

• éléments objectifs cliniques et paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques,
• nature des soins dispensés,
• prescriptions effectuées etc

Les notes du médecin pouvant être considérées comme personnelles (éléments non formalisés : hypothèses de travail, documents préparatoires ou inachevés qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention) ne sont pas communicables au patient et aux tiers.

Le droit d’accès du patient

Selon la loi (article L. 1111-7 du code de la santé publique), le patient a le droit d'accéder aux informations concernant sa santé, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne.
Dans l’hypothèse où le patient mandaterait une personne de son choix pour accéder aux informations figurant dans son dossier, la personne mandatée doit justifier de son identité et d’un mandat exprès et ne pas avoir de conflit d’intérêts ou défendre d’autres intérêts que ceux du patient.

Ces informations sont communiquées au patient :

• au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande ;
• et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé.

Le délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

La consultation des informations sur place est gratuite. Si le patient souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Si le patient est mineur

Le droit d’accès au dossier est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, excepté si le mineur a demandé le secret sur son état de santé et s’est opposé à ce que les informations le concernant soient communiquées au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale.
Dans ce cas, le médecin doit tenter de convaincre le mineur de consentir à la communication de ces informations au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale. Ces derniers ne peuvent avoir accès aux informations tant que le mineur maintient son opposition.
Le mineur peut demander à ce que le ou les titulaires de l’autorité parentale accèdent aux informations concernant son état de santé par l’intermédiaire d’un médecin.

Si le patient est un majeur protégé

En principe, c’est le patient protégé qui dispose du droit d’accès à son dossier médical, quelle que soit la mesure de protection ;
La personne chargée de la mesure de protection n’a pas nécessairement un droit d’accès au dossier médical. Elle peut cependant y avoir accès si le juge des tutelles l’a expressément habilitée à représenter ou à assister le patient protégé pour les décisions actes touchant à sa personne.

Si le patient est décédé

L’accès aux informations concernant une personne décédée est encadré :

• Cet accès ne peut d’abord s’exercer que si la personne décédée ne s’y était pas opposée de son vivant. Cette opposition peut ne pas prendre la forme d’un document écrit de sa main et peut être constatée en la présence d’éléments concrets et précis (ex : refus exprimé auprès du médecin traitant) ;
• Seuls certains proches de la personne décédée peuvent accéder aux informations la concernant : les ayants droit (héritiers légaux ou testamentaires) dont le conjoint, le concubin ou concubine, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité.
•  La demande doit être expressément fondée sur un ou plusieurs des trois motifs prévus par l’article L. 1110-4 du code de la santé publique :

1.  connaître les causes de la mort ;
2. défendre la mémoire du défunt ;
3.  faire valoir ses droits.

L’indication de la volonté de connaître les causes de la mort n’appelle pas de précision supplémentaire. En revanche, la volonté de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir ses propres droits doivent être explicitées par le demandeur, en précisant par exemple les circonstances qui le conduisent à défendre la mémoire du défunt ou la nature des droits qu’il souhaite faire valoir.

• Le code de la santé publique ne prévoit pas l’accès à l’intégralité du dossier du patient décédé. Le médecin n’est ainsi tenu de communiquer que les seules informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi par le demandeur.

Conservation du dossier du patient

La conservation des dossiers permet la continuité des soins, de répondre à une demande de communication du dossier par le patient et peut constituer un moyen de preuve en cas recherche de la responsabilité du médecin.

Conditions  de conservation

Le médecin est responsable de la conservation des dossiers des patients qu’il a établis.

Pour les dossiers constitués en établissement de santé, c’est l’établissement qui est responsable de leur conservation. Le directeur doit veiller à ce que les dispositions nécessaires soient prises pour en assurer la garde et la confidentialité.

Durée  de conservation

Pour les dossiers constitués en établissement de santé :
La durée de conservation est de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient (article R. 1112-7 du code de la santé publique). Si la durée de conservation s'achève avant le 28e anniversaire du patient, la conservation du dossier doit être prorogée jusqu'à cette date; Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
Ces délais constituent des durées minimales. Selon les pathologies concernées, des durées de conservation plus longues peuvent être prévues.
Pour les dossiers établis par un médecin en exercice en cabinet médical ou en société :
En l’absence de texte fixant le délai de conservation de ces dossiers, il a été d’usage de conseiller une conservation pendant 30 ans, durée alignée sur le délai de prescription de l’action en matière de responsabilité médicale. Ce délai a été ramené à 10 ans à compter de la consolidation du dommage par la loi du 4 mars 2002.
Le CNOM recommande aux médecins d’appliquer les délais de conservation prévus pour les établissements de santé.

En cas de cessation d’activité

Si vous cessez votre activité de médecin, vous êtes responsable de la conservation des dossiers que vous avez constitués. Les dossiers ne peuvent être transmis automatiquement au médecin qui vous succède. Les patients peuvent décider du choix d’un autre médecin et demander que le dossier les concernant leur soit transmis. Par ailleurs, iI est indispensable de signaler au conseil départemental de l’Ordre des médecins le sort et le lieu de conservation des dossiers.
 

Zoom sur le dossier médical partagé

Le dossier du patient ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé (DMP) géré par l'Assurance maladie. Le DMP n'est pas obligatoire. Il ne remplace pas les dossiers établis par les médecins et les établissements de santé.

Tous les bénéficiaires d’un régime de sécurité sociale peuvent créer leur DMP, sur Internet, à l’accueil de l’organisme de sécurité sociale, en pharmacie, ou auprès d’un professionnel de santé équipé des outils informatiques adaptés.
Pour créer un DMP, vous devez utiliser votre carte de professionnel de santé (CPS) et vérifier que votre logiciel est compatible avec le DMP. Si votre logiciel n'est pas compatible avec le DMP, vous pouvez le créer depuis le site www.dmp.fr via le bouton « accès direct au DMP ». La présence du patient est indispensable car il doit être informé et donner son consentement. Ce consentement est dématérialisé : vous déclarez être autorisé par le patient par une case à cocher. La carte Vitale est nécessaire pour la création du DMP et les identifiants de connexion sont remis au patient. La création du DMP génère automatiquement une notification au patient.

Quelles informations sont contenues dans le DMP ?

Le DMP est un carnet de santé numérique qui permet de rassembler les informations médicales détenues par le médecin traitant, les médecins spécialistes consultés, le laboratoire de biologie, les établissements de santé…. Il comprend les données d’identification du titulaire du dossier, les antécédents médicaux, les médicaments prescrits, les résultats d’examens médicaux, les comptes rendus d’hospitalisation et de consultation,  les données de remboursement de l’Assurance maladie, les directives anticipées, l’identité et les coordonnées des proches à prévenir en cas d’urgence, de la personne de confiance, du médecin traitant et la liste des professionnels de santé autorisés à accéder au dossier.

Qui peut y accéder ?

Le DMP est mis en œuvre par l’Assurance Maladie mais le patient en contrôle l'accès. Seuls les professionnels de santé qu’il a autorisés peuvent accéder au contenu du DMP. Une matrice d’habilitation définit les éléments auxquels chaque professionnel de santé peut accéder en fonction des informations qui lui sont nécessaires pour la prise en charge du patient. En l'absence d'opposition du patient, dans une situation d’urgence, certains professionnels de santé (médecin régulateur des appels d’aide médicale urgente…) peuvent accéder au DMP. Le médecin traitant « DMP » désigné par le patient dispose de droits spécifiques (accès aux documents que le patient a masqué aux autres professionnels…).

Comment le consulter et l’alimenter ?

« La première fois que vous accédez au DMP de votre patient, vous avez besoin de sa carte Vitale. Une fois que votre patient vous a donné l’autorisation d’accès à son DMP, vous pouvez y accéder à tout moment, sans avoir à utiliser sa carte Vitale ».
languagePour en savoir plus consulter la FAQ  
 

Via un logiciel compatible

Pour consulter le DMP de votre patient, vous devez vous connecter depuis votre logiciel professionnel. Les dernières versions intègrent, pour leur part, les fonctionnalités du DMP et permettent d’y accéder en un clic. La liste des logiciels homologués à l’usage du DMP est disponible sur le site du Centre national des agréments. Grâce à leurs mises à jour, ces logiciels intègrent en temps réel les améliorations de l’ergonomie et des fonctionnalités du site DMP.
 

Via le site DMP

Pour les médecins non équipés d’un logiciel DMP compatible, la connexion peut se faire directement sur le site www.dmp.fr , accès « Professionnels de santé ». Insérez ensuite la carte Vitale du patient. Vous pouvez alors remplir le DMP du patient avec les informations de santé utiles au bon suivi médical et accéder facilement aux informations renseignées par les autres professionnels de santé.